糊涂处方:一个患者,3 名医生竟开出 10 种药物

原标题:糊涂处方:一个患者,3 名医生竟开出 10 种药物

糖尿病足患者如何正确使用抗菌药物?作者用一个病例与我们分享她的用药方法,现整理如下:

丁香园站友 @石头与剪刀分享病例:

病例介绍

男性患者,40 岁,4 月 7 日晚上 10
点左右因「右下腹疼痛一小时」我院急诊科就诊。当时全腹 B
超未见异常,血常规白细胞 13.4×10^9/L,中性比
81.7%,余正常,其他铺助检查未做。

我院患者:某某,性别:女,年龄:43 岁

该患者先后经历了 3
位医生的诊断和治疗,用到了 7 种抗菌药物,共 10
种药物是否合理?让我们来一看究竟。

半月前走路摩擦导致双足大拇指出现水泡,后水泡塌陷,当时未重视,也未给予任何处理。1
周后,水泡出现破溃,仍未重视,几天后,患者出现发热,最高温度达
39.5℃。在当地医院行抗感染治疗:克林霉素,局部换药。但左足未明显好转,并出现流脓血水,局部组织坏死。到我院查空腹血糖
20.84 mmol/L。诊断为「2 型糖尿病足并感染」。

首诊医生甲:依诺沙星盐水配?甲硝唑 0.5 g qd?

检验结果

值班医生甲拟「腹痛待查,阑尾炎?」开具处方:

一般细菌培养及鉴定药敏:

(1)NS 100 mL+葡萄糖依诺沙星 0.2 静滴
bid ;

检测细菌结果:肺炎克雷伯氏菌

(2)0.5% 甲硝唑 100 mL 静滴;

敏感药物:阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、复方新诺明、氨曲南、四环素、氯霉素。

(3)5% GS 250 mL +红花注射液 20 mL
静滴;

耐药药物:氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林。

(4)硫酸四氢帕马丁注射液 90 mg
肌注。

中介药物:头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸。

右下腹痛的病因非常多,鉴别诊断往往是比较困难的,本文暂且不论。

用药情况

考虑到急性阑尾炎是腹痛最常见病因,我们暂且认为诊断是正确的,让我们来看看用药的问题。

入院第一天

阑尾炎的常见病因是感染,病原体以肠道杆菌、厌氧菌、肠球菌等为主。因此,在经验性抗感染治疗时,应选择针对这些菌群的抗菌药物。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g? 静脉注射q12 h;

  • 依诺沙星:喹诺酮类广谱抗菌药物,对需氧革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性,对不耐甲氧西林的葡萄球菌、粪肠球菌具有中等的抗菌活性,可涵盖急性阑尾炎的大部分致病菌。然而,依诺沙星对厌氧菌的抗菌活性较差,不能覆盖。
  • 甲硝唑:最常用的抗厌氧菌药物。

硫酸庆大霉素注射液 160 mg 外敷 ?qd;

因此,选择依诺沙星联合甲硝唑治疗,可覆盖急性阑尾炎的绝大部分致病菌,选择是合理的。可是……

盐酸消旋山莨菪碱注射液 10 mg 外敷 ?qd;

1. 依诺沙星盐水配?

入院第二天

从用法用量看,依诺沙星的血浆清除半衰期约
3~6 h,推荐每日 2
次给药,剂量选择也为常规用量,这些并无不妥。然而,依诺沙星在 pH 值 7
以上时可发生结晶,因此,临床应用要求使用葡萄糖注射液配制(正确用法:将本品用
5% GS 溶解后,再加入到 100 mL 5% GS 中,并且需要避光输注)。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 1 瓶 外敷 ?qd;

也正是因为这个原因,使用依诺沙星时需嘱咐患者多饮水,保持
24 小时尿量在 1200 mL 以上,以免发生结晶尿。本方案用 100 mL
的盐水配明显是不合理的,配置时即有可能发生结晶析出的现象。

看了医嘱后产生了疑惑:入院第一天注射用哌拉西林钠他唑巴坦是静脉滴注,其余药物:硫酸庆大霉素注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液及注射用哌拉西林钠他唑巴坦局部外用,这些局部外用的药物合理吗?

2. 甲硝唑 0.5 g qd?

笔者查阅大量的书籍及文献得出的最终结论为:这些药物局部使用不合理。

甲硝唑用于抗厌氧菌时,静脉给药首次剂量为
15 mg/kg,男性以 70 kg 计,约需 1 g;维持剂量 7.5 mg/kg,约需 0.5
g;根据药代动力学特点,推荐 q6 h 或 q8 h 给药。本方案中,甲硝唑用量为
0.5 g qd,明显不妥,无法发挥其应有的疗效。

依据一:

3. 止痛不选非甾体类抗炎药?

《2015
抗菌药物指导原则》规定:某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种局部用药,青霉素、头孢菌素类交易产生过敏反应的药物不可局部应用。

硫酸四氢帕马丁注射液(颅痛定,罗通定)
,临床适于因疼痛而失眠的病人以及用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。

依据二:

患者疼痛程度如何?病史中没有具体信息,选用本品是否合理不好判断。但通常来讲,急腹症止痛时,非甾体类抗炎药为首选,也可选用阿片类。

《内分泌代谢病学》第三版中写到:
在处理溃疡时,局部应用生理盐水清洁,避免用其他消毒药物,如雷氟诺尔等。厌氧菌感染可以局部使用过氧化氢溶液,然后用生理盐水清洗,严重葡萄球菌感染时,可以局部短期使用碘伏直到出现肉芽组织生长。但是局部庆大霉素等抗生素和
654-2 治疗缺乏有效的循证学依据。

4. 滥用红花注射液

依据三:

如果说使用颅痛定尚可辩解,那红花注射液则完全是滥用。查阅说明书可知,红花的作用主要为活血化瘀,用于闭塞性脑血管病、冠心病、脉管炎等,该患者明显没有用药指征。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦说明书中「用法用量」:为静脉滴注;

如果以上的错误(除红花注射液外)均是由用药知识不足所致,尚可原谅。那下边发生的事情,还真是不该!

庆大霉素说明书中「用法用量」:肌内注射、稀释后静脉滴注或者鞘内及脑室内给药;

复诊医生乙:更换所有药物?静脉给药山莨菪碱?

盐酸消旋山莨菪碱注射液说明书中「用法用量」:为肌内注射或者静脉滴注;

4 月 8
日(D2),患者仍腹痛,但症状较昨夜减轻,无发热。再来诊时是另一个医生乙,仍诊断阑尾炎。开具处方:

三种药物说明书中均为提及到局部用药。

(1)NS 100 mL +头孢曲松钠 2.0 静滴
皮试;

那么如何正确应用抗菌药物呢?

(2)5% GS 250 mL +山莨菪碱 10 mg
+丁胺卡那 0.6 g 静滴;

在血糖监测的基础上胰岛素强化治疗,可采用三联抗生素治疗:静脉用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物和克林霉素等。待细菌培养结果出来后,根据药物敏感性试验选择合适的抗菌药物。

(3)0.25% 奥硝唑氯化钠 100 mL 静滴
bid。

表浅的感染采取口服广谱抗生素:头孢霉素或者克林霉素,但是不应单独使用头孢霉素或者喹诺酮类药物,因为这些药物的抗菌谱并不包括厌氧菌和一些其他的革兰阳性细菌。

1. 更换首诊医生的所有药物

深部的感染首先静脉给药,以后再口服维持用药数周。

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